問診票ダウンロード

こちらから問診票をダウンロードできます。
ダウンロードはこちら→問診表ダウンロード

 

自宅でご記入いただきますと、時間的にも余裕がうまれます。
細かい状態をご記入いただけると、早期回復にもつながります。

 

問診票は2枚ございますので、
わかる範囲でご記入ください。

 

3枚もれなくご記入いただき、ご来院時にお持ち下さい。
ささやかですが、初診料から1,000円引きとさせていただきます。

 

※問診票をお持ちいただいても、記入のない場合や
あまりに情報不足の場合は、初診料1,000引きの対象外
させていただきます。

あらかじめご了承ください。